儿童发热警惕脑炎，脑炎后遗症需要尽早康复治疗

　　自新冠出现以来，小儿发热是最常见的疾病症状之一，常伴有流涕，全身酸痛，咽痛、头痛、咳嗽等，也有严重者出现高热、全身疼痛难忍、四肢乏力、胸闷、头晕、头痛、恶心等症状;更甚者可出现呼吸困难、意识模糊等症状。有少部分中枢神经系统感染症状较为凶险，前期同样表现为上呼吸道感染症状，但中枢神经感染性疾病，主要包括脑炎、脑膜炎。脑炎可以是病毒感染、细菌感染、支原体等其它病原体感染引起，患者一般会出现高热头痛、恶心、呕吐、抽搐，也可以出现一侧肢体无力，感觉异常，有些患者出现精神意识方面症状，癫痫发作，严重时可表现为颈部僵硬，意识不清，出现昏迷、嗜睡等等。

　　一般发热都是上呼吸道感染，经自然病程，或者及时用药物治疗，均能很快痊愈;但中枢神经系统感染，常病情比较凶险，一旦出现抽搐、意识障碍，昏迷时间较长，则病情就严重，可能会影响到孩子智力、情感、运动、语言、吞咽、记忆、逻辑思维、肢体灵活性等。会影响到孩子学习、生活自理能力，对孩子将来产生很大影响。故发热症状一定要重视，出现中枢神经系统症状要及时就医，防止病情加重，给患者带来严重后遗症。

　　脑炎是大脑受到各种病原体感染所致，也可能是自身免疫性因素，大脑是人体重要的生命指挥中心，大脑出现损伤后给人们带来很大影响.脑炎后引起颅脑损伤，患儿常表现为：语言及吞咽功能障碍，不能理解和应用语言，吃饭不能正常吞咽，流口水。也可以出现认知功能障碍，颅脑损伤患儿认知功能障碍主要表现为意识改变、记忆障碍、听力理解异常、空间辨别障碍、失用症、失认症、忽略症、皮质盲和智能障碍等。还可以出现运动功能障碍，颅脑损伤患儿可导致多种多样的运动障碍。肌张力异常会影响运动控制，肌力下降、关节活动受限会影响运动功能，此外还有平衡与协调障碍、共济失调、震颤、运动反应迟钝等。同时还有影响患儿日常生活活动能力，会引起日常生活能力下降。

　　出现颅脑损伤要及时康复治疗，患儿的康复应是全面康复，从急诊ICU阶段开始，要有专业康复团队，后续一直到康复中心，社区康复和患儿家庭康复治疗。康复治疗可以分为急性期、恢复前和后遗症期三个阶段，不同时期康复的目标及侧重点有所不同。在每个阶段都应该帮助患儿及家庭面对伤病现实、精神和社会能力方面的变化。

　　早期康复的时机 一般而言，一旦患儿病情(包括基础疾患、原发疾患、合并症、并发症等)稳定48-72小时后，即使患儿仍处于意识尚未恢复的状态，也应积极考虑康复介入。康复治疗包括一下几个方面：

　　1、营养支持疗法，给予颅脑损伤患儿高蛋白、高热量饮食，避免低蛋白血症，提高机体免疫力，促进创伤及神经组织修复和功能重建。所提供热量应根据功能状态和消化功能逐步增加，同时保持水和电解质平衡。当患儿逐渐恢复主动进食时，应鼓励和训练患儿吞咽和咀嚼。

　　2、合理体位及预防并发症 让患儿处于感觉舒适、对抗痉挛模式、防止挛缩的体位，头的位置不宜过低，以利于颅内静脉回流;偏瘫侧上肢保持肩胛骨向前、肩前伸、肘伸展，下肢保持髋、膝微屈，踝中立位。要定时翻身、变化体位，预防压疮、肿胀和挛缩。可使用气垫床、充气垫圈。预防压疮、呼吸道感染、深部静脉血栓形成等发生。

　　3、尽早活动 颅脑损伤患儿一旦生命体征稳定、神志清醒，应尽早帮助患儿进行深呼吸、肢体主动运动、床上活动和坐位、站位练习，循序渐进。大年龄段患儿可应用起立床对患儿进行训练，逐渐递增起立床的角度，使患儿逐渐适应，预防直立性低血压。

　　常用的康复治疗措施

　　(1) PT：PT可预防重症患儿长期制动引起的皮肤压疮、深静脉血栓和静脉淤血，防止或减缓继发性关节挛缩和肌力下降，降低因长期卧床所产生的不良影响，促进运动功能恢复。

　　①　关节活动和体位转移训练 主要作用是改善或维持关节周围软组织的伸展性，改善或维持关节的活动范围，防止发生不可逆的软组织短缩，提高运动功能。重症监护室患儿常有意识不清、运动功能受限，因此实施方式多以手法牵伸、器械牵伸、关节活动和体位转移为主，治疗时应注意控制力度，避免出现软组织拉伤和骨折。

　　②　力量训练 早期介入力量训练可改善肌力，促进运动功能恢复。力量训练包括传递神经冲动训练、助力训练和主动训练等。一般来说，传递神经冲动训练用于肌力0~1级的患儿，引导其做主观努力从而引发肌肉的主动收缩;助力训练用于肌力1~2级的患儿，在外力的辅助下，通过患儿主动的肌肉收缩来完成;主动训练用于肌力3级或以上的患儿，可通过主动的肌肉收缩来完成训练。训练过程中，运动的速度、次数、间歇等要根据实际情况给予适当的调整。

　　③　物理因子 低频脉冲电刺激、蜡疗、中频脉冲电刺激、生物反馈治疗等可兴奋神经肌肉，维持肌肉体积、防止或减缓肌肉萎缩，促进局部血液循环。由于重症患儿的语言表达和感觉多数存在异常，因此，首次治疗剂量应该保持低强度，之后根据患儿的反应适当调整，患儿适应后可逐渐加大治疗强度。治疗时应注意观察患儿反应，不要随意离开，避免因强度过大造成损伤。

　　(2) OT：对重症儿童进行作业活动评估首先要考虑患儿的原发病，患儿安全为第一要素;评估时间应配合患儿的睡眠、进食与医疗措施，避免进一步增加患儿的压力;总之，切记需要在保证重症儿童生命体征稳定的前提下，充分熟悉评估工具，避免反复变化体位等。重症儿童的OT主要包括环境管理、疼痛管理、姿势设定、感觉刺激、促醒治疗、进食与吞咽功能训练、精细运动功能训练、认知功能训练、人文关怀、主动呼吸训练等。

　　(3) 吞咽障碍的康复：重症患儿早期常存在中度至重度口腔运动功能障碍、吞咽障碍以及对鼻胃饲管的依赖。考虑到患儿认知状态和误吸风险，在此期间应进行保守的吞咽障碍管理，且每天监测患儿在增稠流体或泥状食物试验期间口服喂食的安全性。吞咽障碍康复技术包括：口腔感觉刺激(如冰酸刺激、K点刺激、口面部震动刺激)、口腔运动训练(如被动舌前伸、左右运动)、代偿性策略(如姿势调整、改变食物性状、选择饮食工具)、经颅磁刺激、营养管理、非经口进食的替代疗法及人文关怀等。

　　(4) 心肺康复：心肺康复是在对重症患儿意识、配合度及肢体运动功能等综合评估的基础上，制定并实施相应的康复方案，从而改善心脏、呼吸和全身功能的康复技术。研究表明心肺康复可促进重症患儿分泌物清除，改善氧合作用、肺部顺应性、阻力以及潮气量，协助患儿撤离机械通气;具体内容包括体位训练(翻身、床头抬高、床上长坐位等)、气道廓清(叩击、震动、体位引流)、咳嗽训练(手法协助咳嗽、物理刺激诱发咳嗽)、呼吸训练(腹式呼吸、抗阻呼吸、缩唇式呼吸、呼吸肌训练)、运动训练和物理因子治疗等。

　　(5) 语言认知行为康复：研究显示重症患儿常伴有语言认知行为障碍，且因原发疾病和住院因素，还可引起心理健康及行为问题，如焦虑、恐惧、睡眠障碍和社会关系改变等， 部分患儿甚至出现精神疾病和偏执人格。语言治疗早期以口部运动、口腔感觉刺激和体位调整为主，待其恢复意识后，适当进行发声、认知、呼吸和辅助性训练，对于长期训练仍无法达到交流目的的患儿，可采用交流辅助系统。对于意识状态较好的患儿可进行感知觉、注意力、记忆力等认知训练。感知觉训练包括触知觉和视知觉训练;注意力训练包括猜测游戏、删除作业、时间感训练、数目顺序等;记忆训练包括联想、背诵、记忆技巧和应用记忆辅助物等方法。重症患儿早期需根据患儿年龄与病情及时进行心理与行为干预，可通过言语表情、姿势、态度与行为等，影响和改善患儿的不良心理状态与行为，相应技术包括环境设定、音乐疗法、家长宣教和专业心理咨询等。

　　(6) 中医康复：重症患儿往往合并有心肺及胃肠问题，通过中医辨证用药，对颅脑损伤及合并症的恢复有非常好的疗效。常见的证型有瘀血阻滞、脾胃虚弱、脾虚湿盛及心脾两虚等，同时配合艾灸，能提高患儿体质及调整患儿阴阳平衡。中医针灸和推拿疗法，对颅脑损伤患儿的康复有较好效果。通过辨证选取头部和躯干的相应穴位，可以疏通经络，调和阴阳，扶正驱邪。

　　(7) 高压氧治疗：高压氧能使脑组织的氧含量增加，增强氧的弥散功能，有利于因缺氧而损害的脑细胞功能的恢复。对于生命体征稳定，颅内无活动性出血，无未处理的脑疝、脑室外引流，无严重肺损伤及脑脊液漏的颅脑损伤后意识障碍患儿应早期进行高压氧治疗，并且开始时间越早效果越佳。

　　(8) 矫形器及辅具 应用目的为管理患儿症状，维持正常关节活动度，缓解痉挛，预防继发性关节挛缩。临床上常应用踝足矫形器、腕手矫形器、姿势设定工具和座椅等。如果患儿出现明显的异常姿势，也可以配合使用姿势设定工具，以提高患儿仰卧、侧卧等姿势的控制性。姿势设定工具可以是简单的组合使用如枕头、绑带、毛巾等，也可以使用特定的姿势设定工具。座椅可对患儿进行良好坐姿设定，可降低重症患儿的伸肌张力，改善代偿性骨盆倾斜与颈部过伸，促进上肢功能，且对患儿吞咽、呼吸、稳定和活动产生积极的影响。

　　郑州大学第五附属医院儿童重症康复病区成立于2016年， 是儿童重症监护和康复治疗的完美结合，是河南省，乃至全国最早开展儿童重症康复工作的医疗机构，对病情较重、生命指征相对稳定，急需康复治疗的儿童提供了超早期的医疗及康复需求，有效地预防并发症和继发性功能障碍的发生，尽早消除和减轻儿童的功能障碍，弥补和重建儿童的功能缺失，是儿童重症患者能够得到及时有效治疗及康复最理想场所。在儿童重症康复治疗中，这里有专业的医生、护士、康复治疗人员，拥有全国先进的设备，并积累了大量的中医药应用促醒临床临床经验，为重度颅脑损伤患儿带来了福音和希望。在这里有许许多多昏迷几个月的孩子最终能达到生活自理，给家庭，给社会减轻了负担。

来源：郑州大学第五附属医院